Hoved / Hepatitt

Hvilken blødning utvikler seg når leveren er skadet

Hepatitt

Leverskade er en av de alvorligste i form av alvorlighetsgrad, vanskeligheter med anerkjennelse og behandling av sykdommer. Ifølge våre data er hyppigheten av lukket og åpen leverskade ved abdominal traumer 20,5%. Bare lukket leverskade forekommer hos 18,7% av pasientene i samme gruppe. Isolert leverskader er sjeldne (7,6%), i de fleste tilfeller (77,6%) leverskader er flere og kombinerte (skade på andre organer i magehulen, muskelskjelettsystemet, skallen, etc.).

Det er flere klassifikasjoner av leverskader, med tanke på type skade, graden av brudd i leveren og arten av skade på de ekstra- og intrahepatiske karene og kanalene. Det beste, fra vårt synspunkt, er klassifiseringen foreslått av forskeren:

I. Lukket leverskade:

1. Ifølge mekanismen for skade: et øyeblikkelig slag; faller fra høyden; komprimering mellom to objekter; veiskade; bryter under spenningen i bukene; hos nyfødte, så vel som patologisk endret lever.

2. Etter type skade: Brudd i leveren med skade på kapselen (transkapsulær ruptur av leveren); subkamasulære hematomer; sentrale rupturer eller hematomer i leveren; skade på ekstrahepatisk biliary og leverkar.

3. I henhold til graden av skade: overflate sprekker og tårer opp til 2 cm dyp; bryter opp til halvparten av kroppens tykkelse; bryter dypere enn halvparten av kroppens tykkelse og gjennom pauser; knusing av deler av leveren eller dismemberment i separate fragmenter.

4. Ved plassering: skade på løpene eller segmentene av leveren.

5. Av natur: Skader med lesjon av de ekstra- og intrahepatiske karene og gallekanaler.

II. Åpen leverskade (skader):

1. Skudd: bullet, frag, hagle.

2. Forårsaget med kalde våpen: stab-cut.

III. Kombinasjonen av stump leverskade med et sår.

Lukket leverskade. Årsaker til skade er forskjellig: et fall fra en høyde, kompresjon, et direkte slag mot magen.

Den type leverskader avhenger av mekanismen for skade. En rask og sterk påvirkning (sjokk) på en begrenset del av leveren forårsaker skade i form av knus og sprekker. En sterk innvirkning på et betydelig leverområde (kompresjon under kollapser, vognbuffere, etc.) fører til omfattende knusing av orgelet.

Lukket leverskade er ofte (58,5%) kombinert med skade på ribben, ofte V-VIII til høyre, mens pasientens tilstand forverres, spesielt når det er skade på organene i brysthulen (43,2%).

Den høyre lebe i leveren (56,2%) er oftere skadet, mindre ofte til venstre (16,3%), leverporten (10,9%), ledbånd (6,8%).

Den lukkede skaden på leveren er preget av brudd på parenchymen med skade på kapselen (enkelt- og flere sprekker, forelskelse av visse deler av parenchymen, samtidig skader på leveren, galleblæren og de utvendige gallekanalene). Mindre vanlig er det brudd på vev i leveren med en bevart kapsel (dannelse av subkapsulær hematom).

Forekomsten av sprekker, tårer, blødninger fører til dannelse av fokal nekrose av leveren parenchyma.

I litteraturen er det rapporter om "eksplosivt traume til leveren av" traumatisk hemobiliell ". Begge disse komplikasjonene er en følge av akkumulering av blod i dybden av leveren parenchyma og truer vanligvis pasientens liv (dødelighet fra 32 til 50%).

Det kliniske bildet av en lukket leverskade bestemmes av arten av skaden på leveren selv og samtidig skade på andre organer.

Hvis leveren i seg selv er skadet, observeres symptomene på internblødning oftest. De er mest uttalt med massivt blodtap, noe som avhenger av arten og plasseringen av orgelbrudd.

Med kombinert skade på leveren og det hule organet utvikler et bilde av intern blødning og peritonitt. Samtidig er det ikke mulig å isolere noen patognomoniske symptomer, særlig hos personer med alvorlig sammenhengende traumer.

Med en isolert lukket skader på leveren, er to kliniske kursvarianter mulige - relativt milde og mer alvorlige.

Med subkapsulære hematomer og mindre skader med nedsatt kapselintegritet, forblir pasientens tilstand relativt tilfredsstillende. Ved betydelige eller flere knusskader og tårer i leverfragmentene, forårsaker intern blødning og traumatisk sjokk en alvorlig tilstand hos pasienten, spesielt ved samtidig skader på leveren.

Det første og karakteristiske symptomet på leverskade er smerte, fra knapt merkbar til skarp, i riktig hypokondrium eller på skadestedet. Det er klart at det øker dramatisk ved flere skader, så vel som skader på flere abdominale organer. Med isolert skader på leveren, blir en tvungen (stillesittende) stilling sjelden oppstått, med en forandring der smerten intensiverer.

Store problemer med å etablere diagnosen oppstår når signifikant intraperitoneal blødning og sjokk II - III grad, når symptomene er fraværende eller glatt. En nøye undersøkelse av pasienten avslører lokale skader (slitasje, blødninger, henholdsvis leverprojeksjoner, ribbeinfrakturer) og bidrar til å klargjøre diagnosen.

Frekvensen og påfyllingen av puls med lukket isolert leverskader varierer betydelig, noe som kan medføre feil vurdering av tilstanden til offeret. Viktig dynamisk overvåkning av frekvens og fylling av puls, samt en omfattende vurdering med andre indikatorer; spesielt med blodtrykk.

Blodtrykket stiger vanligvis i de første minuttene etter en skade, og avtar med økt blødning. Forskere mener at blodtrykksfallet oppstår etter tap av 800-1500 ml blod.

Når man ser direkte etter en skade, avsløres følgende: magen er trukket tilbake, deltar i pustenes handling begrenset (senere med tilførsel av tarmparese, magen er hovent), med palpasjonssmerter og spenning, spesielt i riktig hypokondrium. Ved blødning oppdages Kulenkampfs symptom (ømhet med en myk eller litt anspent bukvegg). Symptom Shchetkina - Blumberg karakteristisk for sen periode, i de tidlige timene blir det oppdaget hos bare 30% av pasientene. Sløyfe i slagverkslyd i skrånende deler av magen vises også i de første timene etter skade på grunn av blodsammensamling.

Mindre vanlig er fenomenet væskebevegelse i bukhulen bestemt. Forskere mener at manifestasjonen krever opphopning av minst 1 liter blod. På grunn av pasientens alvorlige tilstand for å identifisere dette symptomet er det imidlertid ikke alltid mulig.

Fraktur av de nedre ribbenene til høyre med skarp smerte i riktig hypokondrium og uttalt muskelbeskyttelse kan simulere leverskade.

Leverskader med dannelsen av subkapsulær eller intrahepatisk hematom og etterfølgende brudd på kapselen og blødning i bukhulen er underlagt spesiell vurdering. Disse er to-trinns eller tofasede brudd i leveren, referert til som forsinket i utenlandsk litteratur.

Subkapsulære hematomer er sjeldne. De dannes under løsningen av kapselen (blødning fra små kar), ofte på den membranoverflate av leveren.

Først er pasientene bare bekymret for smerte i skadeområdet, staten er tilfredsstillende, det er ingen symptomer. Smerten etter 2-3 dager kan avta, men på grunn av hematomet, forblir leveren forstørret, stikker ut fra hypokondrium. For denne perioden, preget av lavverdig feber, leukocytose og noen ganger mild gulsot. Med fortsatt subkapsulær blødning fører den minste fysiske anstrengelsen til brudd på kapselen og tømming av hematom i bukhulen. Symptomer på intra-abdominal blødning vises. Diagnose av en hematom er vanskelig, det kan ta flere dager fra øyeblikk av dannelsen til rupturen.

Naturligvis er dets brudd en absolutt indikasjon på kirurgi. Beskrevet isolerte tilfeller av subkapselbrudd.

Diagnose av leverskade er et kjent problem, spesielt ved kombinert skade (kranial, ryggrad, bryst, bekken, lemmer). Antall diagnostiske feil er 20-25%. Med forekomsten av laparocentese observeres laparoskopi og andre metoder for undersøkelsesfeil mye sjeldnere.

Diagnose av leverskade har forbedret med utseende av skanning og angiografi av leveren, spesielt informativ i sentrale hematomer.

Eksperimentelle og kliniske studier har vist at med en akutt prosess eller en fokal leverlesjon som oppstår med sirkulasjonsforstyrrelser, er det en kraftig økning i aktiviteten av fruktose-1-fosfataldolase og serumaminotransferaser, som avhenger av forfatterens oppfatning av skade på noen celler og sirkulasjonsforstyrrelser hos andre. En økning i aktiviteten av ornitin-karbamoyltransferase ble registrert allerede 15 minutter etter skaden. Det bør understrekes at en økning i aktiviteten til disse serumenzymer observeres ikke bare med omfattende, men også med mindre leverskader, når hemodynamiske parametere, hemoglobin og erytrocyttall forblir nesten uendret.

I de siste årene har det vært vellykket å anvende diagnostisk bukepunktur i vanskelige tilfeller av diagnose av leverskade (et lite gap med langsomt blodtrykksfall eller alvorlig samtidig skade, sjokk), etterfulgt av innføring av et "groping" klorovinylkateter. Denne metoden har redusert antall diagnostiske feil med 6 ganger. En nøyaktig diagnose kan etableres 98% av pasientene.

Ved lukkede leverskade brukes nålparasentese, som er spesielt indikert for pasienter med alvorlig kombinert skade som er bevisstløs. Metoden for parasentese ved brudd i leveren kan avsløre blod i bukhulen. Den resulterende punkteringen, sammensetningen, som undersøkes raskt (hemoglobin, antall røde blodlegemer, bilirubin, blodpropper), gjør at du kan opprette diagnosen riktig i 85-90% av tilfellene.

Imidlertid er laparoskopi den mest informative og objektive metoden for å diagnostisere to-trinns leverbrudd eller subkapsulære hematomer.

Skuddssår forårsaker alvorlig skade på leveren og ledsages av høy dødelighet.

Skader på leveren til en viss grad avhenger av skadevolumets volum, arten av bevegelsen, i den vinkelen der prosjektilet kommer inn i kroppens overflate og på funksjonens tilstand av leveren.

Den høye hastigheten til prosjektilet i en viss tilstand av leveren, for eksempel med betydelig blodpåfylling, fører til massiv vevsødeleggelse, og derfor er det vanskelig å bestemme retningen for kulen eller fragmentet.

I de første timene etter skade er selve defekten og de dannede sprettene fylt med blod, som raskt koagulerer, og danner sprø, røde, lett gjenvinnbare masser. I sårkanalen kan det være rester av levervev og klær.

Morfologiske tegn på nekrose av hepatocytter begynner å bli påvist 6-8 timer etter skade, og etter 10-12 timer er marginal nekrose i såret allerede tydelig skilt.

Helbredelse av små sår i leveren skjer som et resultat av arrdannelse. Store sårhulrom fylles ikke fullstendig av granulasjonsvev, det dekker bare sårveggene. Etter hvert som granulatene modner, dannes en tett, stiv ring.

Under betingelsene for den cicatricial transformasjonen av de dype lagene av bindevev og uttømming av dets fartøy, reduserer den videre veksten av granuleringer og kan helt stoppe. Det er fortsatt en dyp nisje, som det nærliggende organet trekker opp, eller det er fylt med pigger. Det er også mulig dannelse av traumatiske cyster på grunn av smelting og skjuling av nekrotiske masser.

Kuttssår i leveren er karakterisert ved dannelsen av en sårkanal med glatte kanter, mens de omkringliggende vevene ikke lider hvis lobar- eller segmentkarene ikke er skadet. Når krysset over disse fartøyene, blir loben eller segmentet berøvet blodtilførsel, som gjennomgår nekrose.

Et hematom kan danne seg langs sårkanalen, noe som gir komplikasjoner som er typiske for det.

De kliniske manifestasjonene av en isolert leverskade er nær bildet av lukkede skader og avhenger av arten av skaden, volumet av blodtap og perioden fra øyeblikk av skade.

Pasienten opplever skarpe smerter i såret, ledsaget av lunger, kald, klissete svette, rask pulslignende puls, lavt blodtrykk og sparing rask pust. På palpasjon av magen, er smerten og spenningen i bukveggen bestemt, og Shchetkins positive symptom er Blumberg. Fra såret blir en strøm av blod utskilt, noen ganger med en blanding av galle. Når blodet strømmer inn i bukhulen, er det en dulling av percussjonslyd i skrånende områder av magen.

Det kliniske bildet med kombinert thoracoabdominale skader består av symptomer som er karakteristiske for leverskade, og tegn på skade på ulike organer i brystet eller i bukhulen.

En foreløpig diagnose av leverskade kan gjøres ved stikkssårets plassering. Tilstedeværelsen av et hudssår i fremspringet av leveren og symptomene på indre blødninger (økende svakhet, dulling i skråninger i magen) gjør det mulig for de fleste sårte å mistenke leverskade. Sår i epigastriske og mezogastrale områder indikerer skade på leverens nedre overflate. Disse skader er ofte flere, ledsaget av skade på organene i fordøyelseskanalen, ofte magen. Lokalisering og natur av skade på leveren sett med laparotomi.

Størrelsen på hudssår i de fleste ofre svarer til størrelsen på leversår. Dybden av punkterings sår er forskjellig. I tilfelle skade på de store fartøyene i leveren, vises omfattende foki av iskemi, som oppdages av en endring i farge. Angiografi kan brukes til å bestemme plasseringen av skade på blodårene. Innføringen av et kontrastmiddel (76% oppløsning av verografin) i gastroepiploic, navlestreng eller direkte i portalvenen med samtidig røntgendiffraksjon avslører en pause i det vaskulære nettverket av portalsystemet, opphopningen av kontrastmateriale utenfor karet eller den spredte seg over leveren.

Etter innføring av kontrast i portalveinsystemet klemmes hepato-duodenallegamentet sammen med karene som passerer gjennom det. Dette gjør det mulig å kontrast portalsystemet i leveren uten bruk av seriograf.

Det er ingen grunnleggende forskjeller i en kirurgs taktikk med lukkede og åpne skader på leveren. I begge tilfeller kan behandlingen bare være operativ, og jo tidligere operasjonen utføres, desto bedre blir resultatet. Kirurgi for leverskade har tre mål: Sikre god tilgang til skadet organ, behandle leversår (stopper blødning) og forebygge komplikasjoner (utvikling av peritonitt, sen blødning og galleblødning). Fortrinnsvis ble operasjonen under intubasjonsbedøvelse med muskelavslappende midler utført av et team av tre kirurger.

Leverskader er ofte komplisert av traumatisk sjokk, hvor det er et brudd på funksjonene til flere vitale organer: sentralnervesystemet, sirkulasjonsorganene, respirasjonen, det endokrine systemet etc. I denne forbindelse er kirurgens og resuscitatorens primære oppgave å gjenopprette de forstyrrede funksjonene til disse systemene.

Først og fremst er det nødvendig å raskt gjenopprette den sentrale blodsirkulasjonen - for å fylle opp det tapte volumet av sirkulerende blod (eliminere oligemi og forbedre oksygentransportfunksjonen i blodet). Med sjokk og fortsatt blødning består gjenopplivingstiltak av kirurgen i å stoppe blødningen umiddelbart, noe som oppnås ved kirurgisk inngrep.

Før operasjonen er det nødvendig å produsere kanylering av minst 2 vener, en av dem - den subklaviske - ved punktering, den andre - den overlegne vena cava - ved å sette et PVC-kateter inn i den. Gjennom disse kanylene blir infusjonstransfusjonsterapi utført.

I fravær av effekten av pågående gjenopplivingstiltak initiert av den intravenøse metoden, bør man bytte til intraarteriell metode.

I tilfelle av alvorlig sjokk, er det nødvendig å bruke en av de parrede perifere arteriene - den radiale eller bakre tibialen. Arterien er eksponert og tatt på tapet. Et kateter settes inn i blæren for å måle timevisning (normalt fra 1 til 4 timer, fra 40 til 50 ml urin utskilles).

Internett-tilgang. I tilfelle leverskade har mange kirurgiske tilnærminger blitt foreslått, men bare noen av dem er mye brukt. Valget av tilgang avhenger av lokaliseringen av leversår og volumet av det kirurgiske inngrep, som er vanskelig å bestemme før operasjonen, derfor under akutt operasjon, er det ofte nødvendig å operere på en pasient med en presumptiv diagnose. I disse tilfellene er det foretrukket å starte operasjonen med en øvre median laparotomi. Etter å ha revidert bukhulen, setter lokaliseringen av leverskade og bestemmer operasjonsvolumet, om nødvendig, kan median tilgangen bli utvidet oppover ved å dissekere brystbenet (nedre median Sternomediastinotomi) eller til høyre, og omdanne den til et Rio-Branco-patchwork-snitt.

Hvis kirurgen er sikker på at leveren er skadet før operasjonen, er det bedre å bruke spesielle snitt for lettere tilgang til leveren.

Med massiv crush av høyre blodkropp i leveren og kraftig blødning, når radikal kirurgi er nødvendig (hemihepatektomi), er det nødvendig å ty til thoracofrenolaparotomi.

Denne tilgangen blir brukt etter en foreløpig revidering av bukhulen fra et lite median laparotomisk snitt, så om nødvendig blir dette snitt overført til en thoracofrenolaparotomi (som Reifercheid eller Quino).

Vanligvis, med disse tilnærmingene, begynner snittet langs syvende - åttende intercostal plass til høyre for den fremre eller bakre aksillære linjen, og er rettet skrå ned til midterlinjen av buken. I dette tilfellet blir intercostalmuskulaturen, kulebuen, bukveggen og membranen suksessivt dissekert.

Metoder for behandling av sår i leveren. Pasienter med leverskader bør betjenes snarest. Utfallet av operasjonen avhenger av hvilken type leverskade og graden av blodtap, samt på tiden som er gått fra det øyeblikket skadet begynnelsen av operasjonen. Det traumatiske støt som oppstår under skade forekommer alltid på bakgrunn av blødning, noe som forverrer sjeldenes alvorlighetsgrad. Leverskader er ofte kombinert med skade på de hule organene, og det er fare for infeksjon.

For tiden følger de fleste kirurger aktiv kirurgisk taktikk. Operasjonen begynner på bakgrunn av terapi for å fjerne pasienten fra sjokk, uten å vente på fullstendig stabilisering av hemodynamikk. Ifølge V.S. Shapkin, "alvorlighetsgraden av pasienten og til og med terminalstaten, uansett hva de kan skyldes - sjokk, blodtap, mangfold av skader, bør ikke også avskrekke kirurgen til å forstyrre".

Leverskader, tilsynelatende ubetydelig ved første øyekast, bør undersøkes grundig ved bruk av angio og kolangiografi. Først etter denne studien kan vi dømme alvorlighetsgraden av skaden og arten av skade på intraorganiske kar og kanaler.

Kirurgen som opererer på leveren, må kjenne arkitektonikken til intraorganiske rørformede strukturer.

Karterets art på leveren avhenger av hvilken type skade det har. Med stakk sår med glatte kanter, hvis hovedkarene og gallekanalene på løpene og segmentene ikke er skadet, er det mulig at suturering av dette leversåret utenom eksisisjon av kantene er tillatt. Skudd og knuste sår med lukket skader på leveren inneholder fragmenter av ikke-livskraftig vev eller fremmedlegemer. Disse sårene uten kirurgisk behandling suppurate og helbrede ofte ved sekundær intensjon, forårsaker forekomsten av ulike komplikasjoner (abscess, peritonitt, anaerob infeksjon, senere blødning). I denne forbindelse anbefalte forskerne, etter en grundig undersøkelse av leversår, å fjerne fremmedlegemer, blodpropper og utklipp av ikke-levedyktige vev med en skarp skje av Volkmann.

Kirurgisk behandling av leversår begynte å forbedre seg i etterkrigsårene, da det ble mulig å kontrastere med karene og kanalene.

Etter en intraoperativ angiografisk eller kolangiografisk undersøkelse med en våtgass tampon, blir leversåret rengjort av koagulert blod, fremmedlegemer og avviste områder. De knuste kanter av såret blir nøye utskåret med en skalpell, løst hengende skrap av vev blir skåret av med saks. Etter ytterligere undersøkelse utsetter sårene med en finger de blødende karene og bandager dem deretter. Leversåret sutureres med en stor rund nål med catgut, imponerende nodale og U-formede suturer. Samtidig stikkes nålen og skyves ut, trekker seg 1,5-2 cm fra sårets kanter, når bunnen for å ikke forlate blinde lommer. Ved å binde sømmer, må sårkanterne bringes sammen. Suturene er forsiktig strammet for å matche sårets kanter, prøver å ikke skjære gjennom leveren vev.

Overfladiske sår i en lever gir ikke spesielle vanskeligheter ved bearbeiding og er godt suturert med nodal catgut suturer eller bare dekker seg selv og tampong med en epiploon på et ben. For å forebygge utbrudd av leversømmene, legges under dem en streng av omentumet på pedicle eller stykker av en isolert omentum, mindre ofte muskler, parietal peritoneum, fascia, katteskinn eller syntetisk stoff (nylon, skumgummi). Noen forfattere anbefaler ikke bruk av syntetisk vev, som er en fremmedlegeme, som ofte fører til smittsomme komplikasjoner.

Hvis det er umulig å sutere et leversår på grunn av pasientens alvorlige tilstand, må såret tappes med en klaff på omentumet på pedicleen med kattegutt suturer over omentumet. Den samme metoden brukes til å stoppe parenkymblødning fra leversår.

Med dype og sårbare leversår, hvis de store karene i løpene og segmentene ikke er skadet, kan såret i leveren syes opp til full dybde, men et gummirør med laterale hull bør bringes under sømmen til bunnen av såret. Røret føres ut gjennom såret eller prevensjonen og festes til huden. Røret i de første 2-5 dagene er fordelt fra 50 til 150 ml blodig væske blandet med galle. Avløp er fjernet på den femte femte dagen.

Når det oppdages et blødende leversår under en operasjon, er det nødvendig å koble det tett med et gasbind serviet, forbedre driftsbetingelsene og, i mangel av skade på de hule organene, samle blod fra bukhulen til reinfusjon. Reinfusjon utføres i de første timene etter skade.

Kontraindikasjoner til reinfusjon er signifikant hemolyse (bestemt ved sentrifugering), skade på hule organer og sen kirurgi.

Blod oppsamlet i en steril beholder filtreres gjennom åtte lag av gasbind, 5 000 IE heparin tilsettes per liter og overføres deretter til pasienten. Det er mulig å transfusere det helles blod i bukhulen og med åpen skade på leveren, forutsatt at antibiotika blir tilsatt til det oppsamlede blodet.

Ved alvorlig blødning er det mulig å bruke en midlertidig (for 5-10 min) avstengning av leveren fra blodet ved å klemme den hepatoduodenale ligamentet med den felles hepatiske arterien og portalvenen som passerer gjennom den. For dette blir II-fingeren i venstre hånd satt inn i fyllingshullet og presset mot fingeren plassert på toppen av ligamentet. Til samme formål kan du også bruke Bleloc-vaskeklemmen og myk-tarmpressen med gummirør festet til grenene. Denne teknikken reduserer operasjonstiden og reduserer blodtap.

Ofte har ofre for et skuddssår og en lukket mageskade omfattende leverskade: brudd i parenkymen med flere dype sprekker, delvise tårer av sine individuelle fragmenter og knus. I disse tilfellene utføres en mer omfattende kirurgisk prosedyre - leverreseksjon, alle ikke-levedyktige organvev blir fjernet.

Reseksjon og behandling av leveren begynner med dypere lag av såret. Fartøy og gallekanaler, som passerer i det skadede området og forbundet med orgelet i form av en bro, isoleres på en stum måte (med fingre, et spesielt verktøy), binder og krysser dem.

Etter leverreseksjon og forsiktig blødning, er såroverflaten dekket med en omentum på pedicle og et rør blir tatt inn til dette stedet for utløp av sårutslipp og innføring av antibiotika. Den distale enden av røret fjernes gjennom et ekstra snitt i hypokondrium langs den fremre aksillærlinjen, avhengig av hvilken del av leveren som ble skadet. For illustrasjon, her er en sakhistorie.

Inntil nylig ble atypiske reseksjoner brukt når det var nødvendig å fjerne ikke-levedyktige leverområder under skade. For tiden, i forbindelse med utviklingen av operative metoder for behandling av leversykdommer basert på en segmentstruktur, foretrekker kirurger å utføre typiske (anatomiske) reseksjoner av dette organet når det er skadet.

Indikasjoner for leverreseksjon for skader er: 1) revet sår og tårer med et stort område av leverskade; 2) Leverskader med skade på lobar- og segmentskipene, som fører til nekrose hos de respektive områdene. I disse tilfeller hindrer fjerning av ikke-levedyktige leverområder utviklingen av hepato-nyresvikt, som skyldes nekrose og autolyse av skadede områder av organet.

I noen tilfeller, når leverskade brukes, hepatopexy. Essensen av denne operasjonen er at den skaper et lukket subfrenisk rom. Indikasjonene for det er de tilfellene der såret eller; gapet ligger på den membraniske eller nedre dorsale overflaten av leveren, og det er ingen skade på store intraorganiske kar.

Hepatopexy utføres også når den rette blæren i leveren er skadet. Operasjonen sammenligner seg gunstig med andre teknikker og utføres fra laparotom tilgang. Intervensjonsteknikken er at såret eller rive i den dorsale delen av leverens nedre overflate er dekket med brystbenet, som hemmes til den bakre kanten av den nedre overflaten av leveren for å lukke og isolere såroverflaten fra resten av bukhulen. Etter operasjonen dannes et lukket spalt-lignende hulrom mellom bladet av koronarligamentet, dorsalkanten og leverens nedre overflate. Kanten av såret eller rupturen i leveren kommer sammen så mye som mulig før de passer. Et dreneringsrør settes inn i det isolerte hulrommet til sårområdet for utslipp av sårutløp og lokal antibiotikabehandling. Røret føres ut gjennom en sidepunktur i bukveggen. Denne operasjonsmetoden, i motsetning til hepatopexy av Hiari-Alferov-Nikolaev, kalles nedre hepatopexy. Operasjonen er mindre traumatisk, tar flere minutter og er en operasjon av valg i tilfelle pasientens alvorlige tilstand.

Når sentrale leverhematomer kan utvikle hemobilia.

Forebygging av traumatisk hemobili er riktig nedleggelse av leverbrudd (til full dybde) under den første operasjonen. Når hemobiliaki allerede har utviklet seg, brukes ulike kirurgiske inngrep til å behandle det: sårlukking eller leverhulen som følge av autolyse med fartøyligasjon; tamponade og leveravløp; ligering av den vanlige hepatiske arterien eller dens grener; dekompresjon av galdeveiene; reseksjon av lobe eller segment av leveren; en kombinasjon av flere typer operasjoner, for eksempel suturering av en leversår eller tamponad av hulrommet med drenering av galdeveiene, tamponaden, drenering av kanalene og ligering av den vanlige hepatiske arterien etc.

Ofte med alvorlige skader på leveren, utvikles spasm av Oddins sphincter (sphincter av hepato-pankreatisk ampul) og galdehypertensjonssyndrom, noe som fører til forekomst av kolangitt, lekkasje av galle inn i bukhulen og hepatisk nyresvikt. I slike tilfeller er det behov for dekompresjon av galdeveien, som kan utføres ved cholecystostomi, koledokostomi og transhepatisk drenering av den vanlige gallekanalen. Å redusere trykket i kanalene forbedrer leverens funksjonstilstand, forhindrer utvikling av alvorlige komplikasjoner og reduserer postoperativ dødelighet.

Den postoperative perioden. Den første oppgaven i den postoperative perioden er eliminering av oligemi, etterfylling av blodet med væske. Innføringen av tilstrekkelig mengde kolloidale blodsubstitusjoner eller elektrolyttløsninger oppfyller dette målet.

For raskere utvinning av mengden blod som er tapt, brukes kolloidale løsninger av både proteinholdig opprinnelse (albumin, protein, etc.) og ikke-proteinholdige (polyglucin, reopolyglucin, gelatinol). Av ikke-proteinløsninger (dextraner) er polyglukin det beste mediumet, 50% av det holdes i blodet i 12 timer på grunn av sin relativt store relative molekylvekt, og den forlater fullstendig kroppen etter bare 3 dager.

Polyglukin senker blodviskositeten, forbedrer mikrosirkulasjonen, har lite effekt på blodkoaguleringssystemet under betingelsene for eksisterende hypokoagulasjon med støt, det kan helles i store mengder.

Reopoliglyukin, som har nesten alle egenskapene til polyglucin, har noen særegne egenskaper. Det utskilles raskt fra kroppen (etter 5-6 timer), har hypokoagulerende egenskaper, noe som er en kontraindikasjon for innføringen med uløst blødning.

Gelatinol øker aggregering av blodceller, bidrar til frigjøring av histamin, så du må nøye bruke dette legemidlet med støt.

Albumin og protein er mye brukt fra kolloidale proteinpreparater. På grunn av egenskapene holdes albumin lenge i kroppen, forbedrer blodets reologiske egenskaper, og gir den beste terapeutiske effekten sammenlignet med protein. Proteintransfusjon er ofte ledsaget av en temperaturreaksjon.

I alvorlig sjokk og oligemi administreres albumin i en mengde på opptil 1-2,5 liter og protein - 2,5 liter.

Elektrolyttløsninger (isotonisk natriumkloridløsning, Ringer-Locke, Hartmann-løsninger, laktasol) forbedrer hemodynamikk og diurese. Disse løsningene er trygge for pasienten, de kan administreres på noen måte i store mengder.

Med innføring av elektrolyttløsninger i store mengder, reduserer noen av dem (laktasol), som er en god energikomponent, metabolisk acidose.

Transfusjon av hel donorblod i traumatisk sjokk og blodtap er hensiktsmessig, men det kan være noen komplikasjoner forbundet med endringer i blodkvalitet. Som et resultat av lagring av hermetisk blodgiver, reduseres pH i den, konsentrasjonen av kalium øker betydelig, og delvis hemolyse dannes. Ifølge forskere av forskere, etter 3 dagers lagring, kan røde blodlegemer i det donerte blodet bare gi vævene oksygen absorbert i lungene.

Massiv transfusjon av donorblod er giftig på grunn av innholdet av natriumcitrat i den. Donert blod øker viskositeten av blodet til mottakeren, og øker dens aggregeringsegenskaper.

Transfusjon av store mengder kaldt blod fører noen ganger til kaldt kardiovaskulært støt, og som følge av ujevn kjøling av hjertet (den høyre halvparten avkjøler mer enn venstre), kan det føre til ventrikulær fibrillasjon og hjertestans.

Ofte (5%) etter blodtransfusjon, observeres serum hepatitt forårsaket av et australsk antigen.

Når en pasient fjernes fra et alvorlig sjokk, bør behandlingen begynne med en infusjon av små doser (200-250 ml) kolloidale løsninger som bidrar til rask eliminering av oligemi, og deretter fortsette å innføre elektrolytløsninger (for eksempel Ringer-Locke) som forbedrer blodets reologiske egenskaper. Donert blod bør administreres avhengig av graden av sjokk. Med I-grad administreres 27% av det totale volumet av infusjonsbehandling, med II - 36%, med III - ikke mer enn 42%.

Med et uoppdagbart blodtrykk må infusjonsvæsker injiseres med en stråling med en hastighet på 300-500 ml per time. Etter normalisering av arterielt trykk og puls på ikke mer enn 100 slag i 1 min, kan du gå inn i væsken.

For en raskere økning i hemoglobinnivå er det tilrådelig å transfusjonere ikke helblod, men dets komponenter: erytrocytmasse eller vasket spesielt utvalgt erytrocytter. For å eliminere smertefaktorer og negative effekter på pasientens psyke, foreskrives smertestillende midler intravenøst ​​(1 ml promedol og 1 ml atropin) eller intramuskulært (analgin i kombinasjon med antihistamin medisiner).

Droperidol administreres kun dersom blodtrykket har økt til 80-90 mm Hg. Art. og holdt ved disse tallene jevnt.

I alvorlig sjokk anbefaler enkelte forskere bruken av nevroleptanalgesi, administrering av små doser droperidol (2,5-5 mg) og små doser fentanyl (0,05-0,1 mg) i kombinasjon med nitrogenoksid. For å slå av bevisstheten som brukes i små doser av thalamonal (2,5-10 mg).

Ved alvorlig sjokk kan respirasjonsfeil forekomme oftest på grunn av blokkering av øvre luftveiene med slim eller oppkast. Terapeutiske tiltak i dette tilfellet bør begynne med frigjøring av øvre luftveier fra slim og oppkast. Til dette formål pumpes innholdet i luftrøret ut ved bruk av et gummikateter satt inn i det og festet til en vakuumsuging. Noen ganger, for å fortynne sekresjonen, injiseres 10-15 ml isotonisk natriumkloridoppløsning med trasilol og antibiotika i trakealhulen langs kateteret.

Med en skarp respiratorisk depresjon og kortpustethet opp til 40 luftveisbevegelser i løpet av 1 minutt eller mer, viser en reduksjon i konsentrasjonen av oksyhemoglobin til 70-80%, respiratorisk eller metabolisk acidose tracheal intubasjon og kunstig ventilasjon av lungene.

Behandling av endokrine sykdommer i sjokk utføres ved administrering av store doser hydrokortison (1000-1500 mg), siden utskillelsen av kortiksidene, spesielt i tilfeller av alvorlig sjokk, har en tendens til å synke.

Med en progressiv reduksjon i blodtrykket og fraværet av effekten av intensiv behandling utført, til tross for det etterfylte blodtapet, administreres norepinefrin i doser på 2 til 10 mg, preparert i isotonisk natriumkloridoppløsning eller 5% glukoseoppløsning. Norepinefrin fremmer retur av deponert blod inn i blodet (øker BCC). For mindre leverskader, med en jevn postoperativ periode, neste dag etter operasjonen, kan pasienten drikke (Borjom, te med sitron), og fra 2. dag kan du gi buljonger, semolina, kissel.

Komplikasjoner, dødelighet. Postoperative komplikasjoner av leverskade er ganske vanlige (i 25-40% av tilfellene, ifølge forskere. Vi observerte følgende komplikasjoner i postoperativ periode: blødning (3%), nyre- og leverfeil (2,6%), lungebetennelse (17,9 %), peritonitt (3,4%), pleurisy (1,5%).

Når det gjelder slike komplikasjoner som postoperativ blødning, kan det skyldes utilstrekkelig kirurgisk inngrep umiddelbart etter skaden, hemobolia, vitaminmangel. Til, brudd på protrombogen funksjon av leveren.

Forebygging av disse komplikasjonene bør utføres under operasjon (reseksjon av ikke-levedyktig vev og forsiktig hemostase, dekompresjon av galdeveiene etter alvorlig skade) og i postoperativ periode (vitaminterapi, blodtransfusjon, innføring av aminokapronsyre, trasilola).

Fra de første dagene etter operasjonen er det nødvendig å utføre tiltak for forebygging av lever- og nyresvikt.

Tilstrekkelig kirurgi, hurtig opphør av blødning og erstatning av blodtap forhindrer nekrose og autolyse av leveren vev i varierende grad. Et viktig tiltak for forebygging av nyre- og leverfeil er dekompresjon av galdeveiene etter tunge operasjoner på leveren.

Behandling av leversvikt anbefales for å begynne med å gjenopprette funksjonen av hepatocytter og forbedre blodgjenvinningen i leveren. Den mest effektive metoden er innføring av stoffer (glukose med insulin, antibiotika, etc.) direkte inn i blodkarrene i leveren, portalen.

Innføringen av narkotika i portalvenen gjør at du kan fylle opp energiplastmangel på berørte hepatocytter og beskytte dem mot progressiv degenerasjon. Den terapeutiske effekten av intraportal administrerte legemidler skyldes i stor grad aktivering av metabolske prosesser i selve leveren, spesielt med stabilisering av nukleinsyrer og proteinsyntese i hepatocytter.

Det skal bemerkes at metabolske produkter som akkumuleres i blodet under leverinsuffisiens, ikke kan elimineres bare ved å introdusere de nevnte legemidlene inn i portalsystemet. I slike tilfeller brukes peritonealdialyse og ekstrakorporeal hemosorption for ytterligere absorpsjon av ammoniakk, bilirubin og giftige stoffer fra blodet. Til tross for betydelige fremskritt i kirurgi oppnådd de siste tiårene, forblir dødeligheten for leverskade høy, særlig med lukket skade. Hovedårsakene til døden på den første dagen er sjokk og blodtap. I de følgende dagene er dødelige utfall skyldes nyre- og leverinsuffisiens og purulente komplikasjoner.

Postoperativ dødelighet i leverskade avhenger av varigheten av operasjonen, omfanget av skade og spesielt øker med leverskade i kombinasjon med andre organer. Dødeligheten er høyere, jo mer blodtap, lavere blodtrykk og puls oftere.

Publikasjoner Om Leverdiagnostikk

Twisted gallbladder - hva betyr det og hva skal jeg gjøre?

Dietter

Twisted gallbladder finnes hos både barn og voksne, da patologien kan være medfødt eller oppkjøpt. Tenk på hva som er årsakene til denne avviken, hvordan du skal håndtere det og for hvilke symptomer kan du uavhengig avkjenne deformasjonen av det indre organet.

Enzymer i leveren: som finnes, som vist av deres økte mengde, hvordan å bli kvitt den

Skrumplever

Leveren er et viktig organ på hvis arbeid den generelle tilstanden til en person avhenger, siden den deltar i alle typer metabolisme og utfører mange forskjellige funksjoner.

Når og hvordan å rengjøre galleblæren

Skrumplever

Galle er en fordøyelseshemmelig syntetisert av leveren celler (hepatocytter). Det utskilles sammen med bukspyttkjertelenzymer i lumen i tolvfingertarmen, hvor det deltar i sammenbrudd av proteiner, fett og karbohydrater.

Liver steatosis - hva er det og hva medisiner brukes til behandling?

Hepatitt

Leveren er den største kjertelen i kroppen, og utfører mange viktige funksjoner, så den minste organfeil er ekstremt negativ for menneskers helse.